Irving Kirsch en su libro; The Emperor’s New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth (Los fármacos nuevos del emperador: destruyendo del mito de los antidepresivos), describe sus quince años de investigación a través de los que ha tratado de responder a una cuestión fundamental: si los antidepresivos realmente funcionan.
Su línea de investigación se centró inicialmente en el análisis del efecto de los placebos. Tras revisar, en 1995, 38 ensayos clínicos publicados en revistas científicas, donde se comparaba el efecto de los antidepresivos frente a placebos o el efecto de la psicoterapia frente a la ausencia de tratamiento en la depresión, sus resultados mostraron una mejoría de todos los pacientes, incluso en aquellos casos en los que no habían recibido ningún tipo de intervención. No obstante, encontró que los placebos resultaron ser tres veces más eficaces que la ausencia de tratamiento, cuestión que no le sorprendió especialmente. Lo que sí captó su interés fue el hecho de que los antidepresivos "sólo eran un poco mejores" que los placebos, que alcanzaban un nivel de eficacia del 75%. A partir de ahí, Kirsch comenzó su línea de investigación, para hacerla más robusta, completa y estandarizada, incluyendo los ensayos controlados que las compañías farmacéuticas (que son las que patrocinan este tipo de estudios sobre eficacia de los psicofármacos) no llegaban a publicar, a los que accedió gracias a la Ley de Libertad de Información que impera en el Reino Unido. De esta manera, consiguió acceder a los datos de un total de 46 estudios controlados, lo que demostró que el nivel de eficacia de los placebos era todavía superior con relación al primer hallazgo: los placebos alcanzaron un nivel de eficacia del 82% respecto a los antidepresivos en el tratamiento de la depresión, diferencia que no era clínicamente significativa.
A partir de aquí Kirsch intentó buscar una explicación a estos sorprendentes resultados, con el objetivo de investigar si esta pequeña diferencia observada en la eficacia del antidepresivo frente al placebo era atribuíble a un efecto real del fármaco o a la presencia de otro tipo de factores que estuvieran sesgando los resultados.
Por este motivo, Kirsch se preguntó si la metodología de doble-ciego, utilizada habitualmente en los ensayos clínicos controlados donde se evalúa la eficacia de los fármacos, estaba sujeta a algún tipo de error. A este respecto, y como inciso, conviene explicar que según el método de "doble-ciego" ni los participantes ni los investigadores o médicos que están administrando el tratamiento, saben quién está recibiendo el psicofármaco (grupo experimental) y quién el placebo (grupo control). Solamente después de haberse registrado (y en algunos casos, analizado) todos los datos, los investigadores conocen qué individuos pertenecen a cada grupo.
Su equipo de investigación descubrió además otro llamativo resultado: todos los fármacos empleados, tanto los antidepresivos (cuya acción radica en aumentar el nivel de serotonina), como aquellos fármacos que producen un efecto contrario (es decir, disminuyen el nivel de serotonina) o los que no tienen ningún efecto sobre este neurotransmisor cerebral producían mejoras en la depresión, es decir, tanto los antidepresivos como la hormona tiroidea sintética, los opiáceos, los sedantes, los estimulantes o los remedios herbales eran eficaces en el tratamiento de la depresión.
La explicación de estos resultados no podía ser atribuíble a un efecto diferencial de la acción de los antidepresivos, sino a alguna otra caracterísca compartida por todas estas sustancias. Tal y como señala Kirsch, esa característica común es que todos estos agentesproducen efectos secundarios (boca seca, taquicardias, etc.), lo que sirve de confirmación al paciente de que está recibiendo el "verdadero tratamiento" y no un placebo y, por lo tanto, le hace más propenso a informar de mejorías en sus síntomas de depresión. En otras palabras, el descenso en los niveles de depresión no se puede atribuir tanto al componente químico del fármaco, como al efecto que causa la expectativa que tiene el paciente de mejorar cuando asume que está bajo un tratamiento supuestamente eficaz.
Bajo esta premisa, Kirsch explica de la siguiente manera el hecho de que los antidepresivos parezcan funcionar mejor en los pacientes con depresión severa: en estos casos, al requerirse una mayor dosis de fármaco, los efectos secundarios también son más notables y, por tanto, hacen creer al participante con más seguridad que pertenece al grupo experimental y no al placebo.
Para poner a prueba su hipótesis de que los efectos secundarios estaban sesgando las respuestas de los participantes, Kirsch emprendió una investigación novedosa empleando, en vez de los habituales placebos, lo que se denominan placebos "activos" (es decir, placebos que producen efectos secundarios), como la atropina, que produce un efecto de boca seca. En los ensayos con atropina como placebo realizados por Kirsch, no se observaron diferencias significativas entre los antidepresivos y el placebo activo, es decir, todos los participantes manifestaron algún efecto secundario de uno u otro tipo y todos informaron del mismo nivel de mejoría. Tampoco se observó una curva dosis-respuesta, es decir, que las dosis más altas no funcionaban mejor que las bajas, lo que pone de manifiesto que es extremadamente poco probable que los antidepresivos estén "funcionando" y sean realmente eficaces. Según Kirsch: "Esto lleva a la conclusión de que la diferencia, relativamente pequeña, observada entre los antidepresivos y los placebos no puede ser un efecto del fármaco real. Por el contrario, podría ser un efecto producido por el hecho de que algunos pacientes han llegado a darse cuenta de que se les administró el "verdadero" tratamiento. Si es así, no hay ningún efecto real atribuible a ninguno de los fármacos antidepresivos. En lugar de comparar placebos con tratamientos, lo que se ha estado comparando en esos estudios doble-ciego han sido placebos normales con placebos extra-fuertes". Para Kirsch, por tanto, los antidepresivos no son más que otro tipo de placebos, con efectos secundarios más notables.
Su revolucionaria conclusión, en contra de la opinión médica extendida, pone en entredicho la práctica habitual de la psiquiatría. Los psiquiatras que basan su actuación en la administración de fármacos –que son la mayoría- y los pacientes que los consumen, podrían asegurar que saben por su propia experiencia que los antidepresivos funcionan. Sin embargo, tal y como señala Marcia Angell1, en el artículo de revisión de la obra de este investigador: "las anécdotas personales son formas traicioneras de evaluar los tratamientos médicos, ya que están sujetas al sesgo: pueden proporcionar hipótesis a analizar, pero no pueden demostrarlas. Por ello, en la mitad del siglo pasado, se desarrollaron los ensayos clínicos controlados aleatorizados de doble-ciego, que han constituído un importante avance para la ciencia médica. Anécdotas sobre los beneficios de las sanguijuelas o de la sobredosis de vitamina C, o cualquier otro remedio popular, no hubieran podido superar la prueba de un ensayo clínico bien controlado. Kirsch es un defensor fiel del método científico y su voz, por tanto, aporta una objetividad bienvenida a un tema tan a menudo influido por las anécdotas, las emociones o el propio interés".
La robusta línea de investigación de Irving Kirsch pone de manifiesto que, en comparación con el placebo, la eficacia de los fármacos antidepresivos es prácticamente inexistente en los casos de depresión ligera, moderada e incluso grave – evidencia que ha sido avalada también por otros equipos de investigación, como el de Khan (2002) o el de Fournier (2010)-. Es más, tal y como demuestra el trabajo de Irving Kirsch, la eficacia de los antidepresivos (o de los placebos) no se debe a un efecto de su mecanismo de acción sobre el nivel de serotonina, sino al efecto que causa la expectativa que tiene el paciente de mejorar cuando asume que está bajo un tratamiento supuestamente eficaz.
A pesar de esta revolucionaria y esclarecedora conclusión, seguimos inmersos en un modelo de atención en salud mental excesivamente medicalizado. Esta visión biologicista y simplista de la enfermedad mental, que la investigación de Irving Kirsch pone en entredicho (al menos en lo que respecta a la depresión), impide que se tengan en cuenta otros tratamientos alternativos, que sí han demostrado su eficacia (a corto y a largo plazo) y que ponen el acento, no en un supuesto desequilibrio neuroquímico, sino en los aspectos psicológicos y ambientales asociados al trastorno mental. Tal es el caso de la intervención psicológica cognitivo-conductual para la depresión, que ha demostrado ser eficaz para la reducción de la sintomatología depresiva, pero que también presenta otras indudables ventajas frente al tratamiento farmacológico, como son el mantenimiento en el tiempo de los cambios terapéuticos, la disminución de la probabilidad de recaídas futuras y laausencia de efectos secundarios (DeRubeis et al., 2005, Hollon et al., 2005). La implementación de tratamientos psicológicos para los pacientes con depresión supone, además, un importante ahorro económico respecto al gasto farmacéutico que genera el uso de antidepresivos, tal y como demostró el informe elaborado por Grupo de Política de Salud Mental del Centro de Actuaciones Económicas de la Escuela de Economía de Londres (The Centre for Economic Performance’s Mental Health Policy Group, London School of Economics), titulado The Depression Report, y gracias al cual el gobierno del Reino Unido inició un cambio pionero en la atención de las personas con problemas de ansiedad y depresión, incorporando tratamientos psicológicos basados en la evidencia en los servicios de Atención Primaria.
Por su parte, el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE), que marca las directrices para las políticas de salud del Reino Unido basando sus recomendaciones en el análisis de la evidencia científica, indica que la intervención psicológica fundamentada en técnicas cognitivo-conductuales ha de ser el tratamiento de primera elección para el trastorno depresivo leve y moderado, y sólo en los casos más severos, se recomienda el uso de fármacos antidepresivos, pero siempre en combinación con tratamiento cognitivo-conductual. Según el NICE, el tratamiento psicológico es aconsejable por encima del farmacológico cuando el problema de salud mental que presenta el paciente está complicado por otras condiciones médicas, como abuso de alcohol o drogas, o problemas crónicos de salud física, así como en el caso de niños, adolescentes y mujeres embarazadas, debido al riesgo elevado para la salud que supone el consumo de psicofármacos en estos grupos de pacientes.
Artículo recogido de INFOCOP ONLINE:
PENSAMIENTO TIPO – SIEMPRE: se sustenta en la Creencia: “estado de cosas actual ya esta establecido y es incambiable”, Creen que el cambio esta mas allá de su poder.
Creen erróneamente que es inútil intentar algún cambio, se utiliza la palabra siempre para defendernos o excusarnos por nuestra actitud hacia el cambio o para explicar un fracaso.AL UTILIZAR LA PALABRA SIEMPRE, estamos diciendo que no tenemos control sobre las cosas y situaciones que nosotros creemos ha sido y que siempre serán de una cierta manera y para darnos razones para evadir nuestra poca disposición para luchar por promover cambios.Nos decimos que no-podemos cuando lo que debemos decir es que no-queremos.Seligman: menciona que “Cuando las personas ya no pueden controlar ciertas situaciones experimentan un estado de desesperanza”.No inician ninguna conducta que podría ayudarles a volver a ganar control de las situaciones.La persona se vuelve pasiva, aceptan las amenazas y castigos físicos y psicológicos adoptando: la filosofía de la resignación derrotista.Aceptan las circunstancias negativas de su vida con pasividad, asumiendo que su situación siempre ha existido y existirá como es el presente sin embargo “Con esfuerzo sincero y planificación racional podemos iniciar la acción y los cambios de situaciones para mejorar”.Las conductas, actitudes y sentimientos de desesperanza son como mitos o creencias irracionales que nos impiden progresar y crecer como seres humanos y nos impiden solucionar problemas y situaciones en forma efectiva racional y como personas adultas.Estas creencias perpetúan nuestra situación al sabotear nuestros intentos de cambio y acción positiva.MITOS“Lo que dice la profesora no me da la seguridad de que las cosas cambien”: cada quien cosecha lo que siembra, una participación desanimada resultara en un éxito mediocre.“Yo se que esto no va a funcionar”: Profecías autorealizantes. Si Ud. Cree que su meta es inalcanzable, ella lo será. Hay que poner esfuerzo sincero para obtener la evidencia de los resultados positivos. No gaste 90% en hacer algo respecto de sus problemas. Recuerde que la actitud “esto va a funcionar conmigo” también puede ser una profecía auto-realizante.Las mejoras llegan con la práctica, el cometer errores es natural al iniciar la destreza de tomar decisiones y resolver problemas racional y eficazmente.Hay personas que han estado en terapias, asociaciones, institutos, han leído muchos libros de auto-ayuda, etc. Pero el cambio no es mágico, debemos poner el esfuerzo necesario hasta producir los cambios.El hacer, el desear, cuando hacemos estamos activos, cuando deseamos somos pasivos. Es fácil desear, más efectivo hacer. No desee mejorar sus situaciones problemáticas o incomodas, empiece a planificar metódicamente las mejores alternativas de acción y actué inmediatamente.La “cura” y/o la inmunización contra la desesperanza según Seligman es:Iniciar conductas de éxito para que se de cuenta que el iniciar la acción tiene resultado en “cambiar las circunstancias”Iniciar acciones en forma planificada y/o racional para maximizar las oportunidades de éxito proveen alivio contra la desesperanza. Una vez que comencemos a actuar y a tener éxitos iniciales aunque modestos, nos crearan la expectativa de que debemos asumir conductas de esperanza aún frente al fracaso.Empezar actuar de inmediato: Producir alternativas racionales a través del proceso de toma de decisiones y practicarlas a la mayor brevedad con actitud optimista.El solo hecho de iniciar acción es “curativo” para empezar a desechar la apatía y la resignación derrotista que produce la desesperanza.Comenzar con problemas o situaciones de menor importancia: donde el éxito sea más seguro. Lo que permitirá edificar la confianza necesaria para enfrentar las situaciones más problemáticas.DESESPERANZA VS AUTOAFIRMACION: “Destreza que busca mantener o aumentar el éxito en situaciones interpersonales a través de la expresión de sentimientos, deseos o necesidades aun cuando esa expresión podría conllevar el riesgo de fracasar”La carencia de asertividad es equivalente a estar desesperanzado.
